Autores: Ana Ferreiro, Laura Fuentes, Inmaculada Moreno, Carmen Sanz, Raquel Ruíz, Vanesa González.
En el presente texto se expone el caso de una niña de 17 meses que sufre una neumopatía multifactorial consecuencia de sus bronquiolitis de repetición y de la aparición de complicaciones tras su intervención por patología cardiaca congénita.
CASO CLÍNICO
Niña nacida en enero de 2009 que presenta cardiopatía congénita. Tiene antecedentes de bronquiolitis repetidas, dos de las cuales precisaron ingreso: una en abril del 2009 por infección con VRS y otra en mayo de 2009; en esta última ocasión la infección fue por adenovirus y el ingreso duró 26 días. A raíz de este segundo ingreso la niña comienza tratamiento médico con salbutamol a demanda y corticoterapia inhalada de fondo.
En noviembre de 2009 es ingresada nuevamente para intervenirla de su patología cardiaca. Se llevaron a cabo dos intervenciones, una el 11 y otra el 18 de noviembre del 2009. Permanece 15 días en UCI y 15 días en planta, y no recibe tratamiento fisioterápico hasta el 4º día de su estancia en planta.
Durante su estancia en planta el servicio de cardiología realiza una brancoscopia sin éxito, ya que al intentar retirar el oxigeno la niña hace desaturaciones graves (no remonta por encima de 93-94%). Se descarta la existencia de malformaciones congénitas y de reflujo gastroesofágico, así como alergias.
Cuando por fin es vista por el neumólogo, éste en función de la clínica y de la radiología (Figura 1) diagnostica atelectasia completa del lóbulo superior derecho y del lóbulo inferior izquierdo, y derrame pleural derecho. Además el neumólogo tiene sospecha de bronquiolitis obliterante, por lo que aún valoran la realización de TAC torácico en un futuro próximo para ver estado (bronquiectasias y signos de atrapamiento aéreo).
Pese al diagnóstico la niña es dada de alta con prescripción de oxigeno domiciliario 1 litro/minuto durante las 24 horas del día y control de la pulsixometría. Así mismo el neumólogo mantiene la pauta de tratamiento con corticoterapia de fondo y broncodilatadores, y le añade antibióticoterapia de larga duración durante 3 semanas. También recomienda la realización de fisioterapia respiratoria en Fisiobronquial ®.
La niña acude por primera vez a consulta de fisioterapia el 21 de diciembre de 2009. En función del diagnóstico y teniendo en cuenta el historial clínico facilitado por el hospital, las radiografías, la saturación de oxigeno y la auscultación marcada por la hipoventilación (principalmente derecha), nos planteamos los siguientes objetivos:
- Resolución de la atelectasia antes de la próxima revisión con el neumólogo, que será en enero, de forma que pueda ser retirado el oxigeno.
- Evitar que la niña tenga recaídas y tenga que volver a ingresar.
- Asegurar a la pequeña una calidad de vida.
En las primeras sesiones de tratamiento se llevan a cabo procedimientos con el objetivo de re-expandir las zonas colapsadas (reclutamiento alveolar) y aumentar la distensibilidad pulmonar de las regiones afectadas. Complementarias a las técnicas manuales se realizan ejercicios de insuflación a través de un ambú conectado al oxigeno con la niña en decúbito supino con plano inclinado. También se realizan maniobras de insuflación-exuflación pulmonar a través del Cough Assist ® conectado a una mascarilla oronasal utilizando presiones de + /- 35 cm H2O. Para optimizar los resultados del tratamiento se instruyó a la madre en el uso del ambú de forma que pudiera haber un apoyo domiciliario diario.
Una vez conseguida la entrada de aire a los alveolos periféricos, constatada por la auscultación pulmonar, las técnicas comienzan a ser de aceleración de flujo con la finalidad de permeabilizar la vía aérea y/o eliminar tapones mucosos. (ver figura 2)
Durante las sesiones de fisioterapia la niña permanece conectada al oxigeno con gafas nasales a 1litro/minuto y al terminar la sesión se aumenta el flujo a 2 litros/minuto en las dos horas posteriores.
Cuando el 20 de enero de 2010 la niña acude a revisión al Servicio de Neumología, los neumólogos diagnostican que la atelectasia está resuelta. (ver figura 3) Durante el tiempo transcurrido (11 diciembre 2009 – 20 enero 2010) la pulsixometría reflejaba una mejora de la saturación y se mantenía normosaturada durante largos tiempos sin necesidad de aporte de oxigeno, por lo que los neumólogos retiran la oxigenoterapia por completo.
El éxito de la evolución de la niña ya no dependa del oxigeno si no que en este mes no sufre recaídas ni reingresos. Es muy frecuente que estos niños reingresen por broncoespasmo y/o neumonías derivadas de su hiperreactividad crónica, y sean asiduos de los servicios de Urgencias con requerimientos de aerosoles, oxígeno y medicaciones de rescate.
Los niños que requieren ingresos hospitalarios prolongados presentan retraso psicomotor y para esta pequeña fue muy importante la mejora de su ventilación alveolar (intercambio gaseoso) y así iniciarse en la marcha como cualquier otro niño.
El programa de fisioterapia respiratoria se desarrolló durante 7 meses en los cuales la niña acudió 2 veces por semana a Fisiobronquial ® hasta que le fue retirado el oxigeno y cada 21 días con posterioridad. Mantuvo tratamiento con corticoterapia de fondo y salbutamol a demanda que sólo precisó en dos ocasiones, coincidiendo con la toma de antibiótico. En la actualidad (la última revisión fue el 25 de junio) sólo toma 1 puff de budesonida100mg inhalada que retirará a mediados de julio hasta nueva orden médica.
CONCLUSIÓN
Los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiacas y/o torácicas tienen una elevada frecuencia de padecer patologías respiratorias restrictivas como atelectasias provocadas por tapones mucosos. Ante lo sucedido el interrogante que se nos plantea es: ¿Hubiera sido beneficioso para la niña recibir tratamiento de fisioterapia respiratoria precoz durante todo su ingreso hospitalario?
En nuestra opinión la fisioterapia hospitalaria debe de conseguir 3 objetivos fundamentales:
- Prevención y tratamiento de atelectasias (u otras complicaciones postquirúrgicas).
- Mejora de la ventilación.
- Acortamiento de la estancia hospitalaria.
Y para ello son necesarias las técnicas actuales que tienen como objetivo la expectoración de moco y mejora de la compliance pulmonar.
Otro interrogante que se nos plantea es: ¿En este caso la niña debería haber sido tratada tanto por su patología de base (bronquiolitis de repetición) como por sus complicaciones postquirúrgicas?
Lo que le ha sucedido a esta pequeña no guarda relación con la patología cardiaca que padecía, sino que todos los sibilantes recurrentes que tratamos diariamente en nuestro centro y que también han requerido ingreso hospitalario se habrían beneficiado de una Fisioterapia Respiratoria Especializada y de calidad, ya fuera hospitalaria o extrahospitalaria.
El caso que hemos expuesto tiene una doble lectura:
- Las complicaciones postoperatorias restrictivas que puedan aparecer en la cirugía infantil deben recibir una atención especializada.
- Todos los síndromes obstructivos derivados de bronquiolitis de repetición, con o sin ingreso, suponen una demanda social acumulada y la fisioterapia respiratoria actual debe de dar respuesta de manera eficaz y eficiente.
La fisioterapia respiratoria ha sufrido un cambio en los últimos años. Las técnicas actuales basadas en parámetros de mecánica ventilatoria deben garantizar con evidencia la permeabilidad de la vía aérea. En Fisiobronquial® no concebimos el uso de la fisioterapia respiratoria conocida como tradicional ya que no sólo carece de efectos positivos sino que incluso presenta efectos adversos ya escritos y demostrados en la literatura.
