Fisiobronquial

Solis B (1), Revenga M (1), Simó S (1), Matute J (2), Cano I (2), González V (3), Rodríguez P (3), Muro M (4), Arias B (1)

(1)  Servicio de Pediatría, (2) Servicio de Cirugía Pediátrica, (4) Servicio de Radiología, Hospital de La Zarzuela, Madrid. (3) Centro de Fisioterapia Respiratoria "Fisiobronquial", Madrid,

Introducción

La neumonía necronizante es una complicación de las neumonías caracterizada por gangrena, licufacción y necrosis del parénquima pulmonar. En la infancia no es una patología frecuente, aunque en los últimos años parece haber aumentado su incidencia, y tiene mejor pronóstico que en la edad adulta. Presentamos un caso clínico de neumonía necronizante en un niño de 2 años que originó neumatoceles de gran tamaño con efecto valvular.

Caso Clínico

Niño de 2 años y medio (sin antecedentes de interés) con dolor abdominal y fiebre de 4 días de evolución en tratamiento con cefixima oral.

Exploración Física: Tª 38.2ºC SatO2: 98% Llanto continuo, dolor abdominal difuso, ACP: normal

Ingreso: Ingreso con ampicilina iv (200 mg/kg/día). Al tercer día por persistencia de la fiebre, sin empeoramiento clínico, se realizó control radiológico y ecográfico (ausencia de derrame pleural), y se cambió el tratamiento (cefotaxima + azitromicina)

Persistencia de picos febriles, a los 10 días del ingreso: TC de tórax (compatible con neuminía necronizante)

Desbridamiento del espacio pleural por VIDEOTORACOSCOPIA (Antígeno de Streptococcus pneumoniae positivo en empiema).

Ingreso en UCIP 4 días con drenaje pleural.

A los 21 días de cefotaxima y 7 de vancomicina: Fiebre, tos e hipoventilación izquierda.

Alta: Al alta precisó dieta pobre en grasa con suplementos de MCT y FISIOTERAPIA (5 sesiones de Fisioterapia durante 10 días con aerosolterapia (salbutamol + suero fisiológico) previa: 2 días con hiperinsuflaciones mecánicas y manuales, con ejercicios a débito inspiratorio controlado, 3 días con aumentos de flujo espiratorio para la movilización de secreciones con Acapella Choice® y evacuación por estimulación traqueal. Se consiguió una re-expansión completa del lóbulo inferior izquierdo. Los neumatoceles postquirúrgicos han desaparecido, así como el quilotórax, permaneciendo hasta la fecha asintomático.

Conclusiones

• La neumonía necronizante es una complicación de las neumonías adquiridas en la comunidad por Streptococcus pneumoniae. Se debe sospechar ante la persistencia de fiebre y para el diagnóstico precisa la realización de TC de tórax.
• En niños suele tener buen pronóstico y la mayoría se resuelven en 6 meses, aunque no fue el caso de nuestro paciente que precisó lobectomía por el efecto valvular de los neumatoceles.
• Destacar la importancia de la fisioterapia en la reexpansión de las atelectasias, que en nuestro paciente fue tan importante para preservar el lóbulo inferior izquierdo.

a. Introducción

Se estudia durante un periodo de 10 meses a 8 niños (edad media de 4 años y 4 meses) con afectación neurológica  (hipotónicos y espásticos). Antes de comenzar el tratamiento de Fisioterapia Respiratoria (FR) durante el año 2006, todos tuvieron, al menos, un ingreso por causas respiratorias, como se muestra en el gráfico (Tabla 1).

El tratamiento comienza en septiembre del 2007, nalizando el mismo en junio del 2008, se recoge el peso de las secreciones bronquiales (ml) (Figura 1) con el objetivo de determinar qué técnica o combinación de técnicas son las más adecuada en el manejo no invasivo de las secreciones bronquiales en este tipo de patologías neurológicas donde la primera causa de morbimortalidad son las infecciones respiratorias.

b. Materiales y Métodos

Todos los pacientes reciben tratamiento 3 veces al mes, en la primera sesión se llevan a cabo sólo técnicas manuales de FR para la desobstrucción bronquial, Espiración Lenta Prolongada, y la evacuación de secreciones a través de la Tos Provocada y estimulación traqueal (Figura 1) por vía bucal recogiendo así el peso de las secreciones; en la segunda sesión se utiliza exclusivamente el uso del Cough Assist® con mascarilla oronasal, en decúbito supino con presión de 50 cmH20 y tiempos de insuación de 2- 3 segundos y tiempo de exuaicón de 3- 4 segundos, pausa 2 segundos, no se
realizan técnicas manuales para la evacuación de las secreciones y como se puede observar en le gráco no se consigue expectoración (Tabla 2); y en la tercera sesión se llevan a cabo técnicas manuales de sioterapia respiratoria en combinación con el uso del Cough Assist® (Figura 3), y es éste tratamiento el que consigue un mayor volumen de secreciones eliminadas.

c. Resultados

Si analizamos el volumen de las secreciones en general, se observa que en los meses de diciembre y enero se produce un incremento considerable, pero sólo en aquellos pacientes que reciben tratamiento combinado de Fisioterapia Respiratoria más Cough Assist® o sólo técnicas manuales de Fisioterapia. Existe una tendencia ascendente desde el comienzo de las intervenciones en Septiembre que alcanza un máximo, como hemos comentado, en los meses de noviembre y diciembre, para comenzar un descenso, más progresivo, que alcanza el mínimo, en los dos casos antes mencionados, en el mes de junio, con 30 y 25 ml de secreciones.

Si tenemos en cuenta el tipo de intervención realizada a los pacientes, observamos que existe una gran diferencia entre los pacientes tratados sólo con Cough Assist®, cuyo valor medio de secreciones eliminadas es de 0ml todos los meses, respecto a los que reciben tratamiento sólo de Fisioterapia (técnicas manuales) o los que son tratados con técnicas manuales de sioterapia más Cough Assist® (Tabla 2). Si nos centramos ahora en la comparación de los dos tratamientos que logran provocar la eliminación de secreciones, observamos que las técnicas de Fisioterapia combinadas con el Cough Assist® provocan un mayor volumen de secreciones eliminadas que sólo una intervención de sioterapia, aunque la evolución de ambas intervenciones es muy similar. Así mismo, ninguno de los pacientes volvió a ser ingresado por causas respiratorias.

d. Conclusión

Las técnicas manuales de FR basadas en aumentos de flujo aéreo, junto con la estimulación traqueal para la evacuación vía bucal de las secreciones son imprescindibles para su expulsión final. Si combinamos estas técnicas con el uso del Cough Assist® (Figura 3) es cuando conseguimos un mayor volumen de secreciones. Por tanto podemos afirmar que la FR y las ayudas no invasivas en el manejo de las secreciones bronquiales en la patología neurológica de pacientes infantiles resultan efectivas en la “limpieza bronquial”, consiguiendo mejores resultados con la unión de ambas técnicas.

a. Introducción

Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios de mediano calibre (más de 2 mm de diámetro) debido a la destrucción del componente elástico y muscular de la pared bronquial.

b. Materiales y métodos

Presentamos a un niño de 14 meses que presenta síntomas de tos persistente y fiebre de evolución de 3 meses (tratados con antibióticos y corticoterapia). Se le diagnostica de una Malformación Adenomatoidea Quísttica mediante TAC, por lo que se decide IQ para lobectomía de LID. Realizan fibrobroncoscopia; al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo presenta desaturación brusca e hipoventialción completa del lado izquierdo y se observa mediante RX secreciones abundantes en todo el árbol bronquial (Figura 2).

Se hace broncoscopia rígida y se extrae cuerpo extraño (esponja sintética). Se descarta MAQ de tipo III y se confirma diagnóstico final de bronquiectasias en LID. Inmediatamente después de ser dado de alta se comienza con el programa de Fisioterapia Respiratoria especializada (FR) destinada principalmente a la evacuación de secreciones, con la finalidad
de evitar complicaciones, principalmente infecciones, en cuyo caso se llevaría a cabo una lobectomía del LID.

Se realizan 6 sesiones de FR, previas a la revisión con el Servicio de Cirugía.

Antes de comenzar el programa de FR presentaba tos productiva, SatO2 94%, hipoventilación en LID y radiológicamente secreciones abundantes en LID. Se llevan a cabo técnicas de aumento de flujo aéreo que tienen como finalidad la desobstrucción bronquial, así como técnicas de distensibilidad pulmonar con el uso de ayudas instrumentales como el ambú o cough assist® (Figura 1) con la finalidad de aumentar la ventilación del LID.

c. Resultados

Al terminar programa de FR desaparece completamente la tos, aumenta la SatO2 (97%) y la ventilación en LID.

En cirugía, dado su estado asintomático y la desaparición radiológica de los tapones mucosos, deciden mantener una conducta expectante con seguimiento clínico-radiológico. Se pauta corticoterapia inhalada y continuar con Fisioterapia Respiratoria a modo preventivo.

Llevamos un seguimiento de 1 año y medio y el niño no ha presentado ningún cuadro de infección respiratoria, actualmente se encuentra sin medicación y ha sido dado de alta en el servicio de cirugía.

d. Conclusiones

Con un programa de Fisioterapia Respiratoria especializado y de primera intención se puede mantener el árbol respiratorio libre de secreciones, pudiendo evitar así todas las complicaciones que suponen las bronquiectasias (Figura 3).